腹膜后孤立性纤维瘤的影像诊断

腹膜腔和腹膜后间隙影像诊断   2016-06-12

     孤立性纤维瘤,又称局限性间皮瘤、局限性纤维间皮瘤、纤维性间皮瘤。临床上较少见,直到1870年由Wagner首先报道,1931年由Klemperer和Rabin首次对其病理描述,将其列为一种独立病变。目前认为,孤立性纤维瘤起源于表达CD34抗原的树突状间质细胞,后者弥漫分布于人体的结缔组织中。孤立性纤维瘤中的瘤细胞具有纤维母或肌成纤维性细胞分化,并不具备间皮性特征。 2002年WHO将其归类于纤维母或肌成纤维性细胞来源的软组织肿瘤,属于部分可转移的中间型。 孤立性纤维瘤好发于全身各个部位,最常见于脏层胸膜,约占30%,胸膜外孤立性纤维瘤发生少见,但几乎全身各处均可发生,发生于腹膜后间隙者罕见。 本文就腹膜后孤立性纤维瘤的临床、病理、影像表现、影像鉴别诊断及治疗进行综述,以提高对该病认识。

1 临床特点

腹膜后孤立性纤维瘤好发年龄为 40-70 岁,男女发病率相似。其直径为 1-20 cm,平均直径11cm,临床多表现为生长缓慢的无痛性肿块,多数病人为偶然体检发现。只有当腹膜后孤立性纤维瘤体积较大引起周围结构受累时,才会出现继发的非特异性症状。若肿瘤位于盆腔压迫膀胱或尿道,可出现尿流变细,甚至出现血尿;压迫直肠可造成排便困难或大便变细;若肿瘤位于上腹部压迫胃肠道可出现上腹部疼痛、不适及厌食;若压迫肾脏出现腰部不适、疼痛。 20%病人出现杵状指和肥大性骨关节病等伴瘤综合征。部分病人还会表现为Doege-Potter综合征(主要表现为顽固性低血糖)、甲状腺功能低下等。

2 病理学表现

2.1 普通病理学 大体形态学主要表现为卵圆形或类圆形肿块,境界清楚,表面光滑,大多数有包膜,轻度分叶状。 切面呈灰白色或淡黄褐色,质韧而富有弹性,可伴有黏液样变性、囊性变,有散在坏死灶、偶见钙化及出血。 孤立性纤维瘤的组织学特征是以所谓的“无图案”模式为特点,以随意的、散在分布的梭形细胞为特征,有丝分裂指数高,并带着显著的血管外皮瘤样血管。 组织学特征包括:①肿瘤由散在分布的细胞丰富区和细胞稀疏区组成;②瘤细胞呈短梭形、圆形或卵圆形,胞浆少或不清,核无明显异型性,有丝分裂象也不多见;③瘤细胞常呈杂乱无章式、短席纹状、条纹状或鱼骨样排列;④瘤内具有不同程度的致密胶原纤维呈条带状或蟹足状沉积;⑤肿瘤血管丰富;⑥大体切面呈灰白色区细胞稀疏,胶原纤维丰富,肿瘤呈良性,而黄褐色区细胞致密,核异型性明显,有丝分裂象常见,为肿瘤恶变标志。

2.2 免疫组化 免疫组化研究表明多数肿瘤显示CD34和vimentin阳性;其他相关 SMA、CD31、细胞角蛋白、肌间线蛋白、S-100P、平滑肌蛋白、BCL-2多呈阴性。 由于腹膜后孤立性纤维瘤的行为不可预知性和从形态学上鉴别良恶性很困难,BCL-2、Ki67和bFGF染色可以帮助预测该肿瘤的恶性潜能,Ki67 被认为是肿瘤增殖扩散标志。3 影像诊断
影像检查对腹膜后孤立性纤维瘤具有重要的临床意义,目前最常用的方法为超声、CT 和 MRI。
3.1 超声 超声检查组织分辨力较高,且便捷、经济、无辐射损伤。可多向实时成像,能发现临床尚未触及的肿块,可显示肿块的部位、大小、数目、形态及与周围组织的关系,对于判断肿瘤内是否存在囊性、实性或囊实性成分方面具有较大优势。超声检查具有动态优势,由于腹膜后孤立性纤维瘤位于腹膜后间隙,所以不随呼吸、体位改变而移动,也不能用手或探头推动而改变其位置。超声显示肿瘤邻近器官的受压、移位有助于对脏器来源的判断。不足之处为易受到病人胃肠道气体和内容物的干扰及操作者经验影响。而且当腹膜后孤立性纤维瘤较大时,超声不能显示肿瘤的全貌。另外,当囊内液体黏稠、蛋白含量高时易误认为实性病变。若肿块较大,常难判断其来源。
3.1.1 超声表现 多表现为圆形、椭圆形,亦可为不规则形。包膜完整、边界清晰,内部回声较低,伴有强回声光带,后部回声衰减。
3.1.2 彩色多普勒 低回声内部常见条状的彩色血流信号,良性者内部血流信号稀疏,且血流阻力指数较高;而恶性者内部血流信号较丰富,且阻力指数<良性肿瘤。
3.1.3 彩色多普勒能量图 是以能量方式显示红细胞数量而非红细胞速度, 具有非角度依赖性,血流信号无混叠,能显示平均流速为零的血流区域,故彩色多普勒能量图对于细小迂曲血流的显示优于彩色多普勒血流成像,能同时显示与声束几近垂直的血管,更好地显示肿瘤周边和内部复杂多样的新生滋养血管,且可显示血管异常增生的范围要大于肿块范围, 从而可全面了解肿瘤的血供特点,为临床诊断和治疗方案的制定提供重要依据。
3.1.4 超声造影 能显示腹膜后孤立性纤维瘤的血流灌注,对其良、恶性定性诊断有重要意义,观察病灶在造影时的增强及消退时相和方式对于诊断尤为重要。

3.2 CT CT 具有较高的密度及空间分辨力,能客观、完整地显示肿块的位置、大小、边缘。其中多层螺旋 CT 重建技术可以三维观察病变的空间位置和邻近脏器的毗邻关系,能够清晰显示腹膜后间隙及相关筋膜,评价原发灶及转移灶,是腹膜后间隙病变的首选检查方法。
3.2.1 CT平扫 肿瘤多呈圆形或类圆形,少数可呈椭圆形、梭形或不规则形,边缘光滑,有时见分叶,多见完整包膜、界限清楚;部分肿瘤呈侵袭性生长突破包膜累及周围组织,分界不清。肿瘤密度与胶原纤维含量密切相关,细胞稀疏区因含大量胶原纤维而平扫密度增高,细胞丰富区因胶原纤维相对较少而密度较低。肿瘤较小时,密度多较均匀,相似或略高于肌肉密度。当肿瘤较大时,因黏液样变性、出血、坏死或囊变致使密度多不均匀,以等密度为主,其内夹杂有不规则或小片状的低密度液化坏死区。钙化少见,可呈点状,亦可为蛋壳样或团块样钙化。
3.2.2 CT动态增强 肿瘤增强扫描后表现多样,可轻度至显著强化,大多数表现为中等程度以上显著强化。腹膜后孤立性纤维瘤的强化方式与肿瘤血管、瘤内细胞密集度和致密胶原的分布密切相关。肿瘤周边有时可见迂曲的供血动脉。多数肿瘤呈不均匀的中度或明显的强化,静脉期肿瘤强化程度进一步增加,有时可见迂曲的血管影,延伸到肿瘤内部,强化范围进一步扩大。延迟期肿瘤强化程度减低,可见片状或圆形无强化区。少部分肿瘤的动脉期无强化或轻度强化,静脉期及延迟期仍为较均匀的轻度强化。肿瘤增强早期明显强化,表明肿瘤血供丰富,肿瘤组织较致密,细胞较丰富。若增强早期肿瘤强化不明显,延迟期轻中度强化,表明肿瘤内有较多的黏液样变,肿瘤细胞较少。肿瘤的不均匀“地图样强化”较为特征,这与肿瘤的组织学排列的形态有关,细胞密集区与血管外皮瘤样变区强化明显,而细胞稀疏区与胶原纤维、玻璃样变区强化相对较弱,多种成分混杂存在形成地图样分布。此外,黏液样变及细胞疏松排列可能造成细胞外间隙扩大,对比剂在细胞外间隙进行性聚集但廓清缓慢,导致了持续性强化现象,而血管外皮瘤样区的强化可能导致强化区域进一步扩大,使得低密度区缩小呈裂隙样改变。
3.2.3 CT血管成像 能较清晰地显示腹膜后孤立性纤维瘤的血管来源及肿瘤对血管推挤和侵犯,对减少或控制术中出血有很大帮助,增加了手术完整切除肿瘤的机会。
3.3 MRI MRI信号的改变可反映肿瘤的组织学特征,MRI有丰富的参数和序列,对肿瘤的诊断具有重要价值。

3.3.1 MRI平扫 由于肿瘤含有较多纤维成分,于T1WI、T2WI 上信号呈稍等或低信号,表现较有特征性。肿瘤体积较小时,与骨骼肌相比,大多数T1WI信号多较均匀,呈等或稍低信号;少数肿瘤亦可呈稍高信号。肿瘤较大时易发生黏液样变性、出血、坏死、囊变,T1WI信号多不均匀,以呈等或稍低信号为主,伴有小片状的更低信号。T2WI肿瘤信号多不均匀,原因是肿瘤的主要成分即胶原和成纤维细胞数量的不同及肿瘤变性有关,高信号反映肿瘤黏液样变区,略高信号反映肿瘤细胞密集区,低信号反映致密胶原纤维。大部分以稍高信号为主,肿瘤T2WI信号强化程度随着胶原成分的增多而降低。肿瘤细胞较密集区呈低信号,其内穿插细胞数目较少的胶原基质;肿瘤细胞稀疏的区域呈略高信号。部分肿瘤因黏液样变性、坏死或囊变,T2WI可见片状或结节状更高信号。有时外周可见低信号包膜,肿瘤的供血动脉位于周边,呈迂曲的流空血管。

3.3.2 MRI增强扫描 腹膜后孤立性纤维瘤多呈不均匀强化,强化程度多为中度-重度渐进性不均匀性强化。其强化形式多为 3 种,即一种为轻度强化或无明显强化, 各期强化程度不超过平扫CT值50%,强化可不均匀,多无坏死;另一种为中等程度强化,强化在50%-100%之间,强化可均匀或不均匀,坏死少见;还有一种为显著强化,多数肿瘤动脉期即可呈明显不均匀强化,肿瘤细胞较密集区增强呈线状低信号,低于肿瘤其他部分,有助于与其他肿瘤的鉴别诊断。低信号内部或外周可见不规则强化的血管,呈蚯蚓状流空血管影。 包膜无强化呈线样低信号。静脉期肿瘤呈持续强化,强化程度与动脉期相似或增加,强化范围进一步扩大,囊变、坏死区无强化,包膜呈线样低信号;延迟期肿瘤强化程度有所降低,强化区域均匀,包膜无强化呈低信号或强化后与肿瘤分界不清。部分肿瘤动脉期强化不明显,静脉期及延迟期呈缓慢的持续性的不均匀强化。

4 孤立性纤维瘤恶变的影像征象 

WHO新分类将孤立性纤维瘤归入中间型肿瘤之列,多数病例临床上呈良性,恶变较少见,良性与恶性比率约 7∶1(10%~15%)。 直径>10 cm的肿瘤,恶性的可能性增大。恶性孤立性纤维瘤或孤立性纤维瘤恶变除了转移与局部复发等征象之外,没有十分特异性的征象,影像表现与良性的孤立性纤维瘤存在一定的重叠,确诊需要病理活检。但是当出现以下征象时多提示恶性或孤立性纤维瘤恶变的可能:肿瘤包膜不完整,边界不清,邻近器官受侵、变形或移位,邻近或远处淋巴结增大融合,肿瘤周围脂肪于CT密度增高或于MRI呈稍长T1、稍长T2信号,提示脂肪恶性浸润,相邻筋膜增厚且不平整,侵入血管形成癌栓及回流受阻,此时血管边缘亦毛糙;也可侵入相邻肌肉及骨骼,输尿管受侵后梗阻扩张并血尿形成。肿瘤密度或信号明显的不均匀,可见不规则大片状坏死、囊变、黏液样变性或不规则的钙化。增强扫描呈不均匀的明显强化且持续时间长。5 鉴别诊断

腹膜后孤立性纤维瘤较少见,多呈圆形或椭圆形,边缘光滑,部分可见分叶,界限清晰。 密度、信号可均匀,亦可因出血、坏死、囊变或黏液样变性而不均匀。增强扫描多呈中度至明显的不均匀持续性强化。需与腹膜后边界较清楚的良性肿瘤(如平滑肌瘤、神经源性肿瘤、巨淋巴结增生)及个别边界相对清楚的恶性病变(如淋巴瘤、无转移的精原细胞瘤、恶性纤维组织细胞瘤、间质肉瘤、纤维肉瘤)等相鉴别。

5.1 神经源性肿瘤 腹膜后神经源性肿瘤多位于脊柱旁、神经干的分布区域,密度、信号多不均匀,CT 密度较低,而 T2WI 呈明显高信号,坏死、囊变明显,相邻椎间孔扩大。增强扫描肿瘤多为不均匀的轻中度强化,强化区域与无强化区域分界较清晰。

孤立性纤维瘤分布上无明显的优势区域, 密度、信号可不均匀,等密度为主或以等T1、稍长T2信号为主,增强多呈不均匀的中度至明显的延迟强化。两者的MRI表现明显不同,强化方式亦有差别,通过增强CT或MRI有助于鉴别。

5.2 平滑肌瘤 腹膜后平滑肌瘤与腹膜后孤立性纤维瘤影像表现相似,均表现为腹膜后圆形或类圆形软组织团块,边缘光滑,界限清晰,密度、信号不均匀,坏死、囊变多见,增强呈缓慢的持续性强化。但有研究者认为两者在血供方面差别明显, 前者供血相对较少,动脉期强化不明显。 而纤维瘤血供较丰富,动脉期即可出现较明显的强化为其特征,有助于两者的鉴别。 此外,平滑肌瘤的发生有明显的性别差异,好发于育龄期妇女,多有子宫肌瘤或因子宫肌瘤行子宫切除史,而后者无此特点。

5.3 巨大淋巴结增殖症(Castleman 病) 腹膜后巨大淋巴结增殖症与腹膜后孤立性纤维瘤均表现为腹膜后圆形或类圆形软组织肿块,边缘光滑,界限清晰,MRI 信号相似,呈等或稍长T1、稍长T2信号。但是,前者 CT 平扫密度较高且均匀,有时见分支样钙化。 增强为均匀的显著强化,周边或内部可见强化血管。后者CT平扫多表现等或稍低密度。增强扫描呈不均匀的地图样或分层样强化,强化方式多为持续性的延迟强化。当两者体积较小、密度、信号均匀时,影像上鉴别有一定困难。

5.4 淋巴瘤 淋巴瘤常为多发、 沿大血管分布,可相互融合,密度、信号一般较均匀,易与孤立性纤维瘤鉴别。但是,单发的淋巴瘤需与孤立性纤维瘤鉴别。前者增强扫描多为轻度较均匀强化,而后者多呈不均匀地图样强化,强化较明显,多呈持续性的延迟强化。

5.5 腹膜后恶性肿瘤 腹膜后恶性肿瘤如恶性纤维组织细胞瘤、纤维肉瘤等呈浸润性生长且边界不清,易出血、坏死,密度、信号多明显不均匀,T2WI多呈高信号。 增强扫描多呈不均匀的明显强化,由于肿瘤含胶原成分少,无延迟强化特点,而后者边缘光滑,界限清晰,密度、信号多均匀,亦可因出血、坏死、囊变或黏液样变性而不均匀,增强扫描多呈明显的不均匀的持续强化。

6 治疗

腹膜后孤立性纤维瘤的首选治疗是选择广泛的手术切除。 到目前为止还没有证据表明放疗和化疗是有效的。局部复发或转移的发生率取决于组织学。 对于良性病变,复发率仅为 2%。 恶性病变中有半数可以治愈,余者复发和转移常见。 因此应注重持续的随访检查。 

总之,腹膜后孤立性纤维瘤少见,影像上见到孤立性、边界清楚的软组织肿块,且肿块血管丰富、明显强化,出现强化包膜,CT上呈现两种不同密度的实性成分,T2WI以低信号为主时应考虑到孤立性纤维瘤可能。但最终确诊需要依靠病理学及免疫组化。

(参考来源:罗志凌,肖恩华. 腹膜后孤立性纤维瘤的影像诊断进展[J]. 国际医学放射学杂志,2016,02:162-166.,影像园XCTMR.COM,作者:本站整理)
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