罕见:原发性肺间变性大细胞淋巴瘤放化疗成功一例

影像科普   2016-03-08

间变性大细胞淋巴瘤(anaplastic large cell lymphoma , ALCL),是非霍奇金淋巴瘤 (Non-Hodgkin lymphoma , NHL) 的一种独立类型,占所有 NHL 的 2% 。临床常有皮肤、骨、和软组织侵犯,而侵犯肺部则较为罕见。现结合四川大学生物治疗国家重点实验室赵倩医生在 AJCR 上的病例来对该病进行介绍。

 
基本病史
 
39 岁,男性,心悸、气短 6 月余,病情恶化伴咯血,抗炎治疗无缓解。无夜间盗汗,无皮疹,体温:37℃~38℃,体重减轻 15 公斤。
体格检查:无肝、脾、淋巴结肿大,右肺呼吸音减弱。
 
支气管镜检查:右肺上叶支气管开口处有一条带状肿块,阻塞右主支气管(图 1 C、1 D)。
 
肿瘤细胞免疫组化染色显示:CD30(+),CD45 / LCA(+),EMA(+),Vim(+),PCK(–),CK7(–),CK20(–),TTF-1(–),NSE(–),CgA(–),Syna(–),S-100(–),HMB-45(–),PLAP(–),MPO(–),CD20(–),CD3e(–),ALK-1(–),颗粒酶 B(–),T 1a-1(–),CD56(–)(图 2 A ~2 D)。
 
聚合酶链反应(PCR)显示:TCRG 基因克隆重排,而 IgH 基因没有重排(图 2 E)。
 
影像学、支气管镜及免疫组化检查
 
 
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图 1  胸部 CT 显示右肺门 3.1 cm × 2.8 cm 软组织肿块,伴纵隔和肺门淋巴结肿大,侵犯邻近上叶支气管(A)。PET / CT 显示右肺门肿块 18F-FDG 异常强化,SUV 最大 21.68(B)。纤维支气管镜检查显示右上叶支气管状肿瘤且阻断右主支气管(C,D)
 
 
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图 2  肿瘤细胞较大,单形性,呈嗜酸性,胞浆丰富,核圆形,核仁突出。原放大倍数 200×(A)。肿瘤细胞 CD45 均阳性。放大倍率 100×(B)。肿瘤细胞表达 CD30 活跃。原放大倍数 400×(C)。肿瘤细胞 CD30 均阳性。原放大倍数 400×(D)。PCR 法检测 TCRG 克隆重排(E)
 
 
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图 3  治疗完成后,CT(A)和纤维支气管镜(B、C)检查均显示肿瘤消失
 
影像学表现
 
胸部 CT 显示右肺门 3.1 cm × 2.8 cm 软组织肿块,伴纵隔和肺门淋巴结肿大,侵犯邻近上叶支气管 ( 图 1 A),治疗完成后,CT(图 3 A)显示肿瘤消失。
 
诊断
 
原发性肺间变性大细胞淋巴瘤
 
鉴别诊断
 
间变性大细胞淋巴瘤起源于肺或活检中有肺组织,其鉴别诊断应考虑一系列原发性或转移性肺部常见肿瘤:何杰金氏病,淋巴瘤样肉芽肿病等。
 
病例要点
 
原发性肺淋巴瘤是淋巴结外罕见的亚型且为恶性淋巴瘤。只有 0.4% 的淋巴瘤发生在肺,而非霍奇金淋巴瘤(NHL)发生在肺部则只有 0.3% 。边缘区 B 细胞淋巴瘤和黏膜相关淋巴组织(MALT 淋巴瘤)是肺部最常见的原发性淋巴瘤。间变性大细胞淋巴瘤(ALCL)常累及淋巴结和皮肤,但很少累及肺。
 
结合临床和病理结果,该患者被诊断为原发性右肺间变性大细胞淋巴瘤 SLT-IIEB 期,国际预后指数(IPI)评分:3 分(中高风险)。
 
患者经过 6 个周期的 CHOP 方案(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱治疗和泼尼松)化疗,其次是对相关区域进行 54 Gy / 27f 的放疗。胸部 CT 和纤维支气管镜均在治疗完成后进行,结果显示病情完全缓解(图 3)。患者随访 65 个月无复发。
 
ALCL 是 NHL 的一种特殊类型。其典型特征是:淋巴细胞较大,胞浆丰富,多形性,常呈马蹄形,均有 CD30 的表达。
 
然而 ALCL 的诊断多以世界卫生组织(WHO)的分类为依据。原发性肺淋巴瘤的诊断标准包括:(1)明确诊断的淋巴瘤组织病理类型;(2)病变局限于肺,伴或不伴肺门和纵隔淋巴结受累;(3)未累及组织或器官淋巴瘤以外的的支气管。
 
该患者呈典型的 ALCL 的组织病理类型, 符合上述标准,因此,被诊断为原发性肺间变性大细胞淋巴瘤。
 
另外,肿瘤细胞 CD45 和 LCA 均为阳性,提示造血和淋巴组织肿瘤。MPO、CD20、颗粒酶 B、T1A-1 和 CD56 均为阴性,排除白血病、弥漫性大 B 细胞淋巴瘤和 NK/T 细胞淋巴瘤诊断。
 
CKs、TTF-1、NSE、CgA 和 Syna 均阴性排除神经内分泌癌的诊断。S-100 阴性和 HMB-45 均为阴性排除黑色素瘤和阴性肿瘤。PLAP 阴性也排除了生殖细胞瘤的诊断。
 
基于这些结果,我们做出了间变性大细胞淋巴瘤的诊断。基于肿瘤细胞的免疫表型,ALCL 可能产生 T 型或无效表型。ALCL 的细胞遗传学特征是易位,导致核磷蛋白基因(NPM1)和间变性淋巴瘤激酶(ALK)的融合,导致 ALK 蛋白的异常表达。
 
因此,根据 ALK 表达,ALCL 也可分为 ALK 阳性和阴性亚型。此外,PET/CT 对淋巴瘤的初始治疗和良好预后也有重要价值。在该病例中,PET/CT 可以精确的划分疾病程度,确定初始治疗并更好地明确放疗区域。
 
治疗
 
目前,对原发性肺间变性大细胞淋巴瘤,没有标准的治疗方案。基于蒽环类药物的联合化疗(如 CHOP)通常是 ALCL 的一线治疗方案。
 
有学者研究:16 例原发性肺 ALCL, 一半患者接受 CHOP 疗法,所有患者均接受手术和化疗,均达到完全缓解;5 例接受放化疗,2 例(27 岁和 34 岁)在 100 个月和 42 个月的随访中依旧良好,但 2 名老年患者(58 岁和 68 岁)在 6 个月和 4 个月死亡。
 
该患者接受联合化疗和局部放疗。肿瘤获得完全缓解且 65 个月随访无复发。
 
预后
 
预后较好相关因素包括:ALK 阳性。CD56(+)、年龄 >60 岁、Ann Arbor III 期或 IV 期、survivin 表达、PS>2、高血清 LDH 水平和 IPI 评分较低是预后不良的因素。
(参考来源:丁香园 http://radiol.dxy.cn/article/485376,丁香园,作者:renhua)
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