肺泡蛋白沉积症(pulmonary alveolar proteinosis,PAP)的影像学表现

呼吸系统影像诊断   2012-10-08

    肺泡蛋白沉积症(pulmonary alveolar proteinosis,PAP)是一种罕见疾病。其特征为肺泡腔内充满富含蛋白和脂质的表面活性物质样成分,是肺表面活性物质平衡状态失衡、肺免疫功能受损导致的病理生理学改变的结果。该病于1958年由Rosen等首次报道。PAP可保持稳定或自行缓解,亦可进展导致呼吸衰竭。PAP的临床表现和实验室检查缺乏特征性,影像学表现与鉴别诊断复杂。

    病理学、病理生理学及临床分型

    PAP的病理学改变主要为肺泡腔内大量脂蛋白物质沉积。大体病理观察,PAP受累部分的肺组织切面为黄色,而黄色代表脂性物质。由于肺泡腔内有物质充填。因此组织较硬。在显微镜下,PAP的特征是肺泡内蓄积大量脂蛋白物质,周围的肺泡壁正常或增厚。蓄积物主要是颗粒状的PAS染色阳性物质,包括溶解的胆固醇结晶、嗜酸性小体、泡沫巨噬细胞等。超微病理、免疫组化和生物化学研究均表明这些物质与表面活性物质相似或为其组成成分。

    PAP的病理生理学机制是肺表面活性物质和肺免疫功能受到影。遗传性或获得性的基因突变导致表面活化蛋白不足或粒细胞一巨噬细胞集落刺激因子(granulocyte-macrophage colony stimulating factor,GM-CSF)的功能受损,出现免疫防御,表面活化物质稳态发生基本调节。目前,PAP根据发病机制和临床特征分为3个亚型:特发性PAP、继发性PAP和先天性PAP。特发性PAP.又称为“获得性”或“成人型”PAP,约占全部病例的90%,病人血液和组织(包括肺泡)中的抗GM-CSF抗体水平较高。研究表明这些自身抗体致使GM-CSF无法在肺泡巨噬细胞的最终分化中发挥作用。肺表面活性物质的清除过程严重受损。因此,这些抗体使GM-CSF丧失抗微生物活性,包括肺中性粒细胞。继发性PAP,指病人有工业粉尘吸人接触史,如二氧化硅颗粒、水泥尘、铝尘、二氧化钛、二氧化氮和玻璃纤维等;或继发于血液系统恶性肿瘤或免疫缺陷疾病(包括细胞毒素治疗或免疫抑制剂治疗及HIV感染),占全部病例的5%-10%。先天性PAP非常罕见,约占全部病例的2%,多在婴幼儿或儿童期发病,可有明显的家族史,是一种常染色体隐性遗传病,多由编码表面活性物质蛋白B或GM-CSF受体B链基因突变所致,表现为严重的缺氧,预后差。    临床特点

    PAP可发生于各年龄段,以30~50岁多见,确诊时平均年龄为40岁,约占病例的80%。PAP与吸烟有很高的相关性。绝大多数PAP病人起病隐匿,呼吸系统症状没有特异性。表现为进行性活动后气短、呼吸困难和干咳或少量咳痰,痰呈乳白色泡沫状。少数病人可出现乏力、体质量减轻、发热、胸痛和咯血等。体格检查大多无阳性体征,少数可闻及支气管肺泡音或湿哕音,重者可出现紫绀和杵状指(趾)等。

    PAP最常见的升高的血清学标志物是乳酸脱氢酶,约见于82%的病例。乳酸脱氢酶最高可达正常值的2~3倍,病情进展时尤为明显;而其他肺部弥漫性疾病乳酸脱氢酶也可有增高,但很少有乳酸脱氢酶增高2倍以上,故血清乳酸脱氢酶与肺部病变进展的关系仍有待于进一步的观察研究。

    动脉血气分析有中等程度的缺氧,动脉氧分压升高、肺泡一动脉氧张力差升高Ill。PAP的肺功能分析表现为气体交换障碍(二氧化碳弥散能力减低)和轻至中度的限制性通气障碍翻。动脉血气分析和肺功能分析均可作为PAP诊断及随访疗效的参考指标。支气管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage,BAL)液的镜检可以诊断PAP,而不必做肺组织活检.故BAL液检查在一定程度上可取代肺活检成为确诊PAP的依据。PAP病人在纤维支气管镜下肉眼观察无特殊改变.而BAL液的外观具有特征性改变,呈米汤样,并出现泥浆样沉淀,沉淀细胞学涂片PAS染色发现与病理组织一致的阳性富含磷脂物质,可作为确诊依据。

    影像学表现及鉴别诊断

    胸部平片 PAP的胸部平片主要表现为肺泡填充所致的实变和磨玻璃密度改变,不具有特异性。典型表现为两肺野对称性分布的实变或磨玻璃密度影。以肺门区和两下肺野为著:不典型表现包括两肺野多发不对称性分布的实变或磨玻璃密度影,或弥漫性分布的多叶多段实变或磨玻璃密度影。PAP的实变和磨玻璃密度影通常密度均匀,多无含气支气管。有时候,PAP还可伴有边界模糊的腺泡结节(直径约为5 mm),部分可出现融合。有些病例还可伴发间隔增厚及网状改变,但很少单独出现。PAP一般不累及肺尖和肋膈角,膈上薄层区域不受累是其特征性表现.可能是由于膈肌运动将蛋白物质挤压出邻近的气腔。

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病例1:男,44岁,反复咳嗽、气促 10个月,进行性加重3个月。X线平片:双肺弥漫大片状阴影,双下肺为著。CT表现:双肺间质呈广泛网格状高密度影改变,边界较清楚;局部肺泡大量渗出、实变,左下肺可见空洞形成。双侧胸膜广泛性增厚。为肺泡蛋白沉积症,合并肺部感染。

    胸部CT和HRCT  CT对PAP的诊断非常有帮助,对其检出、确定病变的分布和范围及发现并发的感染等均优于胸部平片,尤其是HRCT具有良好的空间分辨率.可提供关于病变范围的详细解剖学细节和信息,甚至在胸部平片表现正常时即可发现病变。

    PAP在HRCT上主要有以下特征性表现:① 片状磨玻璃密度影;②增厚的小叶间隔形成网格样改变:③无结构扭曲或牵拉性支气管扩张。网状结构叠加于磨玻璃密度影的背景上, 形成“碎石路征(crazy-paving pattern)”表现。磨玻璃密度改变的病理学基础是蛋白在肺泡内的沉积,增厚的小叶间隔则是由于水肿和明显扩张的淋巴管所造成。    虽然PAP的小叶间隔增厚为间质水肿的表现。但是一般不出现胸腔积液和心影增大。PAP的碎石路征改变随机分布,且较为广泛、双侧受累,但可以某部分肺组织为主。病变边界清楚,呈直线状或多角状,形成地图样改变:这主要是由于病变的边界即为肺的边界和(或)肺叶的边界。

肺泡蛋白沉积症(pulmonary alveolar proteinosis,PAP)肺泡蛋白沉积症(pulmonary alveolar proteinosis,PAP)

    病例2:患者,男,43岁,体检胸透发现双肺部阴影。无咳嗽咳痰,无胸闷气急,无胸痛不适,无发热盗汗。CT表现:碎石路征表现,并可见磨玻璃密度影。    大多数病例(75%)在HRCT上表现有碎石路征,但也有25%的病例仅表现为磨玻璃密度阴影而没有明显的间隔线。由于PAP病人的巨噬细胞和中性粒细胞功能受损,因此很容易并发感染,包括病原菌、机会菌、真菌和病毒。发生率可达15%,是BAL治疗前死亡的主要原因。当PAP病人出现局部实变、空洞、胸腔积液等表现则应该考虑有并发感染的可能性。

    鉴别诊断    虽然CT碎石路征在PAP诊断中具有一定的作用,但也可见于严重的感染、出血、肿瘤、吸人性和流体静力性肺水肿等特定情况。因此,碎石路征的影像学鉴别诊断非常广泛。包括左心衰竭、肺炎(尤其是肺囊虫肺炎)、肺泡出血、支气管肺泡癌、淋巴管癌病、弥漫性肺泡损伤(成人呼吸窘迫综合征)、放射性肺炎、药物性肺炎、过敏性肺炎、肺静脉阻塞性病变。PAP的碎石路征与其他病变的鉴别主要通过以下几点:① 临床表现较轻,而影像学表现和生理学损伤较为严重,与临床表现不成比例,出现所谓的“临床一放射分离”现象;②一般无结构扭曲和牵拉性支气管扩张;③病变分布呈地图样,小叶间隔增厚较上述病变明显。如果影像学表现支持PAP的诊断,则应适当建议BAL以排除其他病变明确诊断。

(参考来源:丁仁厚,唐亮,李东.肺泡蛋白沉积症的影像学表现(Radiological appearance of pulmonary alveolar proteinosis).国际医学放射学杂志International Journal of Medical Radiology.2011;34(6):539-541,影像园XCTMR.COM,作者:本站整理)
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