蝶鞍和鞍旁病变影像诊断(一)

神经系统影像诊断   2014-06-02

    正常解剖

    蝶鞍前界为鞍结节和前床突,后界为鞍背和后床突。鞍底一般厚约1mm 或更薄。蝶鞍的侧界为海绵窦。海绵窦是眼静脉、大脑中和下静脉以及蝶顶窦的静脉引流通道。海绵窦向后经岩上窦引流至横窦,或经岩下窦引流至颈内静脉。两侧海绵窦可经鞍隔下的互联窦(intercomcunicating
sinus)相通。蝶鞍的顶鞍隔中心有一开口,漏斗由此进入垂体窝。海绵窦的内侧壁由蝶骨侧壁的骨膜构成。第三、四以及第五对颅神经的第一、二支经中颅窝进入各自的不完全附着于海绵窦内壁的神经鞘。颈内动脉海绵窦段沿海绵窦的内下部走行,伴行有交感神经纤维。第六对颅神经出邻近岩骨尖的DoreIIo’s 管(颞骨外展神经管)进入海绵窦,邻近于颈内动脉海绵窦段的外下方走行。

    下丘脑是位于丘脑前下方的间脑的最腹侧部分,前为视交叉,外为视束,后为乳头体。漏斗从下丘脑延伸到视交叉和灰结节之间。下丘脑的腹侧突起和第三脑室隐窝构成漏斗。

    垂体前叶由Rathke’s 囊的前壁生发而来,由结节部、中间部和末梢部构成,能分泌各种激素。神经垂体由垂体柄(正中隆起和漏斗)和神经叶以及抗利尿激素(ADH)和催产素的最初储存部位构成。

    下丘脑-垂体接受由垂体-门脉循环的门静脉发出的穿枝毛细血管襻的血供。这些毛细血管缺乏血脑屏障而有小孔,可允许分泌物直接进入循环。颈内动脉的垂体上支供应这一毛细血管网。    成像技术

    CT 和MRI 均可用于鞍区的评估。MRI 是最佳成像技术。冠状面成像最利于显示鞍区的结构。矢状面是对冠状面的补充。推荐高分辨率薄层(3mm)冠状面和矢状面平扫、增强T1WI 为最佳。T2WI可用作补充。虽然大部分腺瘤的检出不需要增强,但如不增强,一些小腺瘤可能无法发现。推荐使用0. 05 mmol/ kg(半量)的DTPA,可提供很好的垂体强化和最佳的对比区别。薄层冠状面梯度回波动态成像,在最初几分钟可有助于微腺瘤的检出。

    正常影像表现

    63%的新生儿的垂体明显上凸,反映了新生儿期显著的代谢和激素活动。75%的正常新生儿和两个月以下的婴儿的腺垂体与桥脑相比在T1WI 呈高信号。垂体后亮点可见于2 / 3 的健康婴儿。1 岁以内,可观察到正常垂体高度持续增加。随时间的推移,垂体高度保持恒定,其轮廓显著变扁。

    青春期,两性的垂体均可有短暂的增大:女性的垂体上缘上凸可呈球形,而在男性中一般无此发现。这些变化发生在最大激素分泌期,是垂体正常的生理性肥大。生理性肥大亦可见于30%的中枢性性早熟儿童。生理性肥大还可见于孕期,每周约增加0.1mm;同时,垂体更凸,T1信号强度增加;垂体柄亦可能增粗,但直径不能超过4mm。虽然垂体在孕期可能不会超过10mm,12mm 可为正常产后期的上限。垂体大小应在产后第一周以内恢复正常。哺乳对于垂体恢复到正常大小无明显影响。

    垂体亮点

    在T1WI 上,常可于蝶鞍后部见到一片稀疏的高信号区,称为亮点(bright spot)。考虑为神经内分泌囊泡内的ADH导致了垂体后叶的短T1信号。

    亮点的出现,表示神经垂体功能正常;然而,在10% ~ 20%的正常人可缺乏。在7 个月和85 岁之间,亮点的发现率随年龄每年约下降1%。垂体或下丘脑肿瘤,医源性或创伤性垂体柄截断,结节病,Langerhan’s 细胞组织细胞增生症等均可中断正常ADH 从下丘脑的转运而导致中枢性尿崩症。这导致激素原在中断部位附近的神经分泌囊泡内累积,使局部呈短T1信号。

    垂体腺瘤

    垂体腺瘤(pituitary adenoma)是最常见的鞍内肿瘤,占所有颅内新生物的10% ~15%,估计发生率为2. 7% ~ 27%。腺瘤在育龄期女性的发生率增加,两性发生率相当。生长缓慢。可根据大小和功能活动分类,大于10mm 称为巨腺瘤,而小于10mm 称为微腺瘤。还可分为功能性和无功能腺瘤。

    近75%的垂体腺瘤临床表现为激素异常。功能性腺瘤较小时即可被发现。催乳素腺瘤是最常见的功能性腺瘤。泌生长激素瘤在放射学检查时一般较大,可能是因为其临床表现较泌乳素瘤或泌ACTH瘤晚的缘故。促ACTH 瘤常很小,只有几毫米。近10%的垂体腺瘤不止分泌一种激素。在临床检查时应考虑到异源(ectopic)激素的存在,包括多种药物和起于垂体以外的肿瘤。

    垂体无功能腺瘤常在无意中或因为占位效应而被发现。微腺瘤最好用冠状面观察,在T1WI平扫较正常垂体表现为低信号。增强后,正常垂体组织强化较腺瘤更早、更强,而使腺瘤呈低信号。动态增强特别有助于检出小的微腺瘤。最好在动态增强早期观察,此时,正常垂体较微腺瘤呈高信号。腺瘤的强化峰值出现较晚,在注射对比剂后1 ~ 4min,而此时正常垂体组织的信号强度可能刚开始下降。注射对比剂后延迟1h,虽然对诊断并非必须,可显示腺瘤的信号强度较正常垂体组织高。在T2WI,腺瘤可能为等信号或高信号。在CT 平扫,微腺瘤为稀疏的低密度病变,增强后较正常垂体组织强化差。

    巨腺瘤常超出蝶鞍,可见特征性的“腰”。可有视神经、视交叉和视束移位和变薄。邻近的颈内动脉分支可被包裹;然而,移位更常见。当出现颈内动脉包裹时,表示有海绵窦侵犯。排除海绵窦侵犯最可靠的征象是肿瘤和海绵窦之间有正常的垂体组织。大部分巨腺瘤与微腺瘤有相同的信号特征而强化不同。巨腺瘤可有T1低信号和T2高信号的囊性变区域。疑有肿瘤生长进入蝶窦、鼻腔或岩锥时,CT 可有助于评估骨质侵蚀。    垂体卒中

    巨腺瘤的血供细少,因此有出血和梗塞倾向。垂体腺瘤的急性出血性梗塞称为垂体卒中(pituitary apopiexy)。常见的是被偶然发现的亚临床事件( Subciinicai event)。

    垂体卒中最常发生于巨腺瘤。近半数用溴隐亭治疗的腺瘤在MRI 上可有出血的证据。分娩前后的严重休克可导致产后垂体梗塞,称为Sheehan'S 综合征。各种垂体功能减退的症状常可存在15 ~ 20年。

    垂体急性出血在CT 上为高密度,在MRI 上表现为等T1短T2信号。在亚急性期,细胞外正铁血红蛋白(extracellular methemogiobin)表现为长T1长T2信号强度。以后血液产物可见血块内分层。

    颅咽管瘤

    颅咽管瘤(craniopharyngioma)约占颅内原发性肿瘤的3%。生长缓慢,起于Rathke’S 囊的鳞状上皮细胞残余。颅咽管瘤有两个发病高峰,一个大峰在5 ~ 10 岁,另一个小峰在40 ~ 70 岁之间。2 / 3 的病例发生在20 岁之前。50%的病例累及蝶鞍,4% ~ 10%完全位于鞍内。极个别情况下,肿瘤可位于于视交叉、第三脑室或侧脑室,甚至侵入脑实质内。

    颅咽管瘤可为囊实性,完全囊性或实性。囊肿形成和钙化常见。儿童颅咽管瘤较大,钙化更多,成分更复杂,而成人颅咽管瘤则完全实体性更常见。

    CT 是检查肿瘤钙化的首选方法。结节状、点状和蛋壳状钙化可见于CT。钙化在儿童颅咽管瘤更常见,占90%,而成人只有50%。85%的颅咽管瘤可发生囊变。在CT图像上,囊肿内容物为低密度,但常高于脑脊液。实体成分密度一般较灰质为低;然而,小部分为高密度。实体成分常均匀强化而囊壁呈边缘强化。在MRI,其特征多变,反映其成分不均。实体成分在T1WI 上可为低到高信号,在T2WI 上为高信号。

    囊性肿瘤成分在T1WI 上一般为高信号(反映其高蛋白成分),在T2WI 上为高信号。在囊性成分中可见与脑脊液相等的信号强度,但较少见。实体成分和囊壁可有强化。如果钙化足够大,可在所有脉冲序列上显示低信号。

    Rathke’S 裂囊肿

    Rathke's 裂囊肿(Rathke's cleft cysts )表示位于中间部的原囊病理性增大,可发生于腺垂体生发通道的任一点。Rathke's裂囊肿可完全位于鞍内或进入鞍上。囊壁由柱状或立方上皮组成。女性发病率为男性的两倍,常见于40 ~ 60 岁之间。常无症状,偶见于尸检。占位效应可引起症
状。

    囊肿含有粘液或浆液,含有浆液成分的囊肿在CT 上为低密度,在T1WI 上相对垂体为低信号,而含有粘液成分的囊肿在CT 上可为高密度,在T1WI 上为高信号。强化和钙化少见。如有强化,则限于囊壁。皮样囊肿和表皮样囊肿皮样囊肿和表皮样囊肿(dermoid and epidermoid)均为良性,生长缓慢的先天性肿瘤,可位于蝶鞍和鞍上。

    皮样囊肿常见于儿童,男孩多见,常位于中线上,罕有皮样囊肿发生于鞍旁或额叶下。这些肿瘤含有皮附器、毛发、皮脂腺、汗腺和角化鳞状上皮。在MRI 上呈混杂信号。在T1WI 上常可见肿瘤内脂肪的高信号;偶见脂-液平面,钙化可为无信号区,在CT 显示更佳。畸胎瘤可有类似表现。皮样囊肿破裂时,由于内容物漏入蛛网膜下腔和脑室而导致化学性脑膜炎,在脑脊液内可见多个边界清楚的脂肪微粒,在CT 为低脂肪密度,T1WI 上为高信号。

    颅内表皮样囊肿最常见于桥小脑角,鞍旁次之。好发年龄为30 ~ 50 岁,男女发病率相当。肿瘤可位于硬膜下或硬膜外,但以前者为最多见。表皮样囊肿为分叶状,边缘类似扇贝,有包绕或在正常神经结构中缓慢生长的趋势。表皮样囊肿在CT 上为低密度,稍高于脑脊液密度,偶可见少许边缘钙化。表皮样囊肿在CT 和MRI 上不强化。在T1WI 和T2WI 上,表皮样囊肿的信号强度等于或稍高于脑脊液信号强度。在质子密度像上则稍高于脑脊液信号。这些特征可鉴别表皮样囊肿与蛛网膜囊肿,后者等同于脑脊液的信号强度,可通过FLAIR 序列显示表皮样囊肿的实性成分来鉴别。

    生殖细胞瘤

    生殖细胞瘤(germinoma)占颅内肿瘤的0.5%。由于缺乏包膜,可种植到蛛网膜下腔和脑室系统;如起于松果体区,可转移到鞍上区域。其它少见的生殖细胞肿瘤有胚胎性癌、卵黄囊肿瘤、畸胎瘤、绒毛膜癌。大部分肿瘤起于中线,亦可起于基底节或丘脑。有报告多部位同时出现病变。与松果体区域相比,鞍上生殖细胞肿瘤无性别偏好,但更常见于儿童和青年人。鞍上生殖细胞肿瘤常累及下丘脑、漏斗或第三脑室前部,可导致中枢性尿崩症。

    生殖细胞瘤生长相对迅速。CT 一般为稍高密度,注射对比剂后可强化。MRI,在T1WI 上为等信号,在T2WI 上为等到稍高信号。增强后明显强化,可检出肿瘤播散。生殖细胞瘤一般密度均匀,无坏死、囊性变、钙化和出血。

(华中科技大学同济医学院附属医院放射科王承缘校)

(参考来源:1.FitzPatrick M, Tartaglino LM, Hollander MD, Zimmerman RA, Flanders AE.Imaging of sellar and parasellar pathology.Radiol Clin North Am. 1999 Jan;37(1):101-21. Review./ 2.RadioI Practice,Jan 2001,VoI 16,No.1,放射学实践,作者:杨敏洁 邵剑波摘译)
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