结节性甲状腺肿 (Nodular goiter)CT病例图片影像诊断分析

甲状腺   2010-05-20

【病史临床】患者,女,60岁,20年前无意中发现双侧颈部及甲状软骨上方肿块,无红、肿、热、痛,无性格改变,5天前发现甲状软骨上肿块明显增大。超声检查结果:1.甲状腺内多发占位;2.颈部非均质性包块。

【CT影像图片】

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CT所见:甲状腺体积呈弥漫性明显增大,实质呈混杂密度影,内可见多个囊状低密度影及点状高密度影,CT值30-126HU,边界尚清晰,颈部未见肿大淋巴结影,气管受压变窄,骨质未见破坏征象。

印象:甲状腺体积呈弥漫性增大,实质呈混杂密度,性质待定,多考虑:结节性甲状腺肿。

讨论:CT对甲状腺病变的诊断作用是确定病变范围,判断有无颈部淋巴结转移,甲状腺肿物没有可靠的征象鉴别良、恶性,如有颈部淋巴结肿大、喉返神经麻痹、甲状软骨或其它喉软骨破坏等表现,则有利于诊断恶性。钙化不是鉴别良、恶性的依据。

鉴别诊断:

1.甲状腺Ca:中老年妇女好发,病理分型,乳头状、滤泡状、未分化癌及髓样癌四种。
CT表现:形态不规则的软组织密度肿块,可累及部分或大部分甲状腺组织,密度不均,可坏死、囊变、钙化,增强病灶呈不均匀强化,有局部侵犯或转移时可有颈部淋巴结肿大。

2.甲状腺腺瘤;常见的良性肿瘤,病理分型:滤泡状腺瘤、乳头状囊性腺瘤,以前者多见,腺瘤周围有完整的包膜,患者大多为中青年女性,大部分无任何临床症状,甲状腺形态大多正常。CT表现肿瘤呈稍低密度结节状肿块,边缘光整、锐利病灶均匀强化,少数腺瘤可有钙化。

3.甲状腺肿:分结节性和弥漫性甲状腺肿。前者根据有无甲亢症状分为毒性和非毒性;后者包括桥本甲状腺炎和突眼性甲状腺肿,均属自身免疫性疾病。病理上桥本甲状腺炎可见甲状腺组织被大量淋巴细胞侵润,并形成淋巴滤泡,而突眼性甲状腺肿以滤泡增生为主要特征。CT表现:甲状腺弥漫性增大,边缘清楚,密度均匀或不甚均匀,增强扫描有强化。结节状甲状腺肿尚可见在增大的甲状腺组织内有多发结节状低密度或高密度区,并常多发性钙化。

    甲状腺弥漫性肿大的病变有慢性甲状腺炎、甲状腺增生症(甲亢)、结节性甲状腺肿;局限性包块的病变有甲状腺瘤、甲状腺癌.本例病人:病史20余年,病人无甲亢症状、无红、肿、热、痛,甲状腺呈弥漫性增大,内可见囊性低密度影,所以可以排除慢性甲状腺炎、甲状腺增生症(甲亢),甲状腺瘤、甲状腺癌。

病理诊断:结节性甲状腺肿部分囊变

点评:结节性甲状腺肿又称腺瘤样甲状腺肿,实际上是指地方性甲状腺肿和散发性甲状腺肿晚期所形成的多发结节。发病率很高,有报道可达人群的4%。

     结节性甲状腺肿是由于患者长期处于缺碘或相对缺碘以及致甲状腺肿物质的环境中,引起甲状腺弥漫性肿大,病程较长后,滤泡上皮由普遍性增生转变为局灶性增生,部分区域则出现退行性变,最后由于长期的增生性病变和退行性病变反复交替,腺体内出现不同发展阶段的结节。结节性甲状腺肿是一种常见甲状腺良性疾病,多见于中年女性。由于体内甲状腺激素相对不足致使垂体TSH分泌增多,导致甲状腺反复增生,伴有各种退性性变,最终形成结节。有两种情况:一种无甲亢表现;另一种发生甲亢。发生甲亢的多结节性甲状腺肿称为毒性多结节性甲状腺肿。

    实际上是单纯性甲状腺肿自然演变的一种晚期表现。结节性甲状腺肿患者,部分结节可出现功能自主性,称为毒性结节性甲状腺肿或称Plummer 病。有些结节性甲状腺肿,由于上皮细胞的过度增生,可以形成胚胎性腺瘤或乳头状腺瘤,也可形成甲状腺癌。

    症状:1、患者有长期单纯性甲状腺肿的病史。发病年龄一般大于30 岁。女性多于男性。甲状腺肿大程度不一,多不对称。结节数目及大小不等,一般为多发性结节,早期也可能只有一个结节。结节质软或稍硬,光滑,无触痛。有时结节境界不清,触摸甲状腺表面仅有不规则或分叶状感觉。病情进展缓慢,多数患者无症状。较大的结节性甲状腺肿可引起压迫症状,出现呼吸困难、吞咽困难和声音嘶哑等。结节内急性出血可致肿块突然增大及疼痛,症状可于几天内消退,增大的肿块可在几周或更长时间内减小。

  2、结节性甲状腺肿出现甲状腺功能亢进症(Plummer 病)时,患者有乏力、体重下降、心悸、心律失常、怕热多汗、易激动等症状,但甲状腺局部无血管杂音及震颤,突眼少见,手指震颤亦少见。老年患者症状常不典型。

  3、患者有无接受放射线史,口服药物史及家族史,患者来自地区是否为地方性甲状腺肿流行区等。一般结节性甲状腺肿病史较长,无压迫症状,无甲状腺功能亢进症状,患者多不在意,无意中发现甲状腺结节而来就诊检查。

  4、如为热结节又称毒性结节时,患者年龄多在40~50 岁以上,结节性质为中等硬度,有甲亢症状,甚至发生心房纤维性颤动及其他心律失常表现,如有出血时可有痛感,甚至发热。结节较大时可发生压迫症状,如发音障碍,呼吸不畅,胸闷、气短及刺激性咳嗽等症状。

  5、如来自碘缺乏地区的结节性甲状腺肿患者,其甲状腺功能可有低下表现,临床上也可发生心率减慢,水肿与皮肤粗糙及贫血表现等。少数患者也可癌变。结节性质为温结节者比较多见,可用甲状腺制剂治疗,肿大的腺体可呈缩小。冷结节比较少见,有临床甲减者可用甲状腺制剂治疗,但往往需要手术治疗。

   诊断:甲状腺结节多为良性结节,可单发也可多发,有的有内分泌功能,临床上称结节性甲亢,有的无内分泌功能即为一般结节性甲肿,有的功能减退,应考虑为甲状腺肿瘤的可能。单纯性结节性甲状腺肿一般诊断不难,病史较长,多无压迫症状,一般临床表现正常,试用甲状腺制剂治疗时其甲状腺组织可有不同程度的缩小。最后诊断应依靠病理检查才能明确甲状腺结节性质,仅依靠一般病史、体检、化验或放射性核素检查都不能100%对恶性结节作出判断与诊断。

  实验室检查:甲状腺激素测定:一般的实验室检查对确定结节性甲状腺肿并无多大帮助,因为甲状腺激素水平通常是正常的,所以不能作为标志。但都应进行甲状腺功能检查,如T3、T4、FT3、FT4、TSH、PBI 及血清甲状腺球蛋白等。某些恶性甲状腺结节患者其甲状腺功能可有改变,晚期多有甲状腺功能低下。某些良性病变的甲状腺球蛋白水平可以升高,如Graves 病、非毒性甲状腺肿、桥本病或亚急性甲状腺炎等。对于甲状腺结节来说,测定甲状腺球蛋白也无多大评价。但是如果是自主性功能性的毒性腺瘤,其甲状腺功能水平可以升高,出现甲亢症状。TRH 兴奋试验,其TSH 水平对TRH 无反应。

  其他辅助检查:

  1.甲状腺B 超 临床上检查甲状腺B 超可以明确甲状腺结节为实质性或囊肿性,诊断率达95%。伴有囊肿的甲状腺结节多为良性结节,可用抽吸治愈或缩小结节。实质性结节者还应进行甲状腺扫描或穿刺病理检查等。具有高分辨力的超声图像检查可以分析结节至1mm 病灶,临床上认为单结节者,常可发现为多结节,接近于尸检所见,大多数囊肿病变并非真正囊性,而是具有实性组织的病变,并能显示混合性回声波群。

  2.放射性核素显像检查 常用的甲状腺扫描有核素131Ⅰ和99mTc 即131碘扫描99 锝扫描。甲状腺结节对碘的摄取能力不同,图像不同而分类,99mTc 可象碘一样被甲状腺所摄取,但不能转化。恶性结节不能摄取碘,恶变区将出现放射稀疏区,根据其摄碘能力,可分为无功能的冷结节,正常功能的温结节和高功能的热结节。放射性核素或99mTc 扫描的缺点是不能完全区分良性或恶性结节,而仅是一初步判断分析。有报告22 例应用放射性核素扫描患者,不论其甲状腺功能如何,全部进行手术治疗,结果有冷结节占84%,温结节10.5%,热结节5.5%,其中16%的冷结节,9%的温结节及4%的热结节为恶性结节,因此,冷结节的恶性度最大,但其中多数仍为良性结节病变,热结节的恶性度虽小,但其中也有恶性结节病变。近年来,还开展了应用75 硒-硒蛋氨酸作为示踪剂的甲状腺正相扫描法,与正常甲状腺组织比较,其恶性结节病变区内有更多的细胞分裂,更高的细胞密度,病灶处出现正相图象。经131Ⅰ或99mTc 扫描为冷结节者,又经75 硒-硒蛋氨酸扫描呈正相显影,其恶性结节病变可能性多为50%以上。应用Americium-241 荧光扫描技术,可通过间接测量碘容量来鉴别良性结节与恶性结节,它比131Ⅰ和99mTc 扫描更为敏感有效,但也出现假阳性。此外,目前还有用核磁共振,干板X 线照相术,电子放射照片及温度记录器等检查法,均有待进一步应用。

  3.甲状腺穿刺组织病理检查 应用细针针吸活检术检查,对甲状腺结节的诊断有一定价值,比较安全。穿刺结果有助于手术治疗指征,其细胞学准确度达50%~97%。但也可取样有误,特别是有囊性变患者及结节较小者,如小于1cm 的病变,穿刺准确度可有困难。细针活检不能确定,还可用粗针再穿刺活检,其结果可能更加准确。但穿刺针进入恶性结节癌肿以后,可将癌细胞扩散为其害处,应特别注意。为了术前明确结节性质,也可采用开放性甲状腺组织活检,以利全面分析。

(参考来源:,影像园,作者:本站整理)
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